病历书写基本要求6个 (一)
答病历书写的基本要求包括：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
客观要求病历记录患者的症状、体征、诊断、治疗等医疗活动，必须以客观事实为依据，不夸大、不缩小、不歪曲事实真相。医生在记录病历时，应尽量避免主观臆断和偏见，确保所记录的信息真实可信。
真实是病历书写的核心要求。病历记录的内容必须真实可靠，反映患者的实际病情和医疗过程。医生在书写病历时，应尊重事实，不虚构、不隐瞒、不篡改，确保病历的真实性。
准确是病历书写的基本要求之一。医生在记录病历时，应准确无误地描述患者的病情、体征、诊断、治疗等信息，避免出现错误或遗漏。准确的病历记录有助于医生做出正确的诊断和治疗决策，提高医疗质量。
及时是病历书写的重要保障。医生在医疗活动中应及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的时效性。及时的病历记录有助于医生及时了解患者的病情进展和治疗效果，为后续治疗提供有力支持。
完整性是病历书写的基本要求之一。病历记录应全面反映患者的医疗过程，包括患者的病史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查等信息。完整的病历记录有助于医生全面了解患者的病情和健康状况，为制定个性化治疗方案提供依据。
规范是病历书写的重要要求。医生在书写病历时应遵循统一的书写规范和格式要求，确保病历的规范性和可读性。规范的病历记录有助于医生之间的交流与合作，提高医疗效率和质量。
六个基本要求相互关联、相互促进，共同构成了病历书写的基本框架。医生在书写病历时应严格遵守这些要求，确保病历的质量和价值。同时，医疗机构也应加强对医生病历书写能力的培训和考核，提高医生的病历书写水平，为患者的健康和医疗安全保驾护航。
病历书写基本规范 (二)
答病历书写基本规范主要包括以下几点：
态度与原则：
客观、真实、准确：病历记录必须反映患者的真实情况，不得夸大或缩小病情。及时、完整、清晰：记录要及时跟进患者的病情变化，内容要完整无遗漏，表达要清晰易懂。
书写材料与语言：
优先使用蓝黑墨水或碳素墨水：确保字迹清晰持久。文字用中文：必要时可使用通用的医学术语和外文缩写，但必须有中文译名。
错误修正：
任何错误都需修正：不得掩盖原有记录，应保持记录的连续性和真实性。
病历内容：
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄等。主诉现病史：详细描述患者的入院原因、病情经过和现有状况。既往史：记录患者的健康史，如慢性病、手术、过敏等。个人史：涉及接种情况和生活习惯等。家族史：对于遗传病的了解不可或缺。女性月经状况：需特别记录。系统查体：涵盖身体各系统的基本状况。专科查体：针对当前疾病进行专业评估。辅助检查结果：诊断和治疗的重要依据。
总结：病历书写是一项严谨而细致的工作，必须遵循规范，确保信息的准确性和完整性，以维护患者的健康和医疗质量。
电子病历基本规范（试行）的规范（试行） (三)
答电子病历基本规范的规范主要包括以下几点：
目的与适用范围：
目的：规范医疗机构的电子病历管理，确保医患双方权益。适用范围：适用于电子病历的建立、使用、保存和管理，涵盖门诊和住院电子病历。
系统建设与使用要求：
临床需求与医疗流程：医疗机构在建设电子病历系统时，需满足临床需求，遵循医疗流程，保证医疗质量和安全。病历录入规范：病历录入应客观、真实，使用中文和医学术语，遵循特定的日期和时间格式。内容要求：电子病历内容需符合《病历书写基本规范》，不得随意更改，系统需保护患者隐私，并记录修改痕迹。
信息安全与隐私保护：
个人信息存储：患者个人信息需安全存储，实施严格的复制管理，防止信息泄露和篡改。系统安全：电子病历系统需支持医疗质量监控和数据统计分析，同时确保系统的安全运行，符合信息安全等级保护标准。权限管理：在电子病历的查阅、复制和归档方面，有明确的权限和流程，以保护患者权益。
数据备份与恢复：
备份要求：电子病历应保存备份，并定期恢复测试，确保数据安全。
非文字资料管理：
纳入管理：医学影像、录音等非文字资料也需纳入电子病历管理。
纸质病历处理：
打印要求：纸质病历在必要时可打印，但需统一规格。
信息安全保密制度：
访问限制：建立信息安全保密制度，限制未经授权的访问。查阅权限：明确患者和相关机构的查阅权限。
复印与封存：
复印要求：申请复印电子病历资料时，需提供必要的证明材料，如身份证明、法定授权等。封存规定：在医疗事故争议时，电子病历需封存供双方核对。
实施与监督：执行日期：本规范自2010年4月1日起执行。实施细节：省级卫生行政部门可根据此规范制定具体实施细节。中医电子病历：中医电子病历另有专门规定。
对于病历书写基本规范，看完本文，小编觉得你已经对它有了更进一步的认识，也相信你能很好的处理它。如果你还有其他问题未解决，可以看看维衡众网的其他内容。
