医保医师用药管理制度

医保医师用药管理制度

### 医保医师用药管理制度的构建与实施

在当今社会，随着医疗保险制度的不断完善和普及，医保医师作为医疗保障体系中的重要角色，其用药行为的规范性和合理性直接关系到医保基金的安全与有效使用，以及广大参保人员的切身利益。因此，建立一套科学、严谨的

医保医师用药管理制度

显得尤为重要。####

医保医师制度的背景与意义

医保医师制度是在执业医师制度基础上，为进一步规范医师执业行为，特别是医保处方行为而设立的。医保医师需符合国家执业资格要求，通过医保管理机构的培训和考试，并与医保部门签订服务协议，方能为参保人提供医疗服务。这一制度的出台，旨在将医保监管从医疗机构延伸至医师个人，实现医保基金的合理使用，确保医保制度健康运行。通过医保医师制度，医师不仅成为人民健康的守门人，更成为人民医保基金的守门人。####

医保医师用药管理制度的核心内容

医保医师用药管理制度的核心在于确保医师用药行为的科学性、合理性和经济性。具体而言，该制度应包括以下几个方面：1. 严格适应症原则：医师应严格掌握各类药品的适应症，确保用药与患者病情相符，避免不必要的药物使用。2. 优先选择医保目录内药品：医师在满足临床需求的前提下，应优先选择医保目录内的药品，以减轻患者的经济负担，提高医保基金的使用效率。对于确需使用医保目录外药品的情况，医师应向患者充分说明理由，并取得患者的知情同意。3. 用量限制与报销标准：制度应明确各类药品的使用量限制和报销标准，防止药品滥用和浪费。对于超出用量限制或不符合报销标准的药品费用，医保基金不予支付。4. 加强监管与评估：医保管理部门应定期对医疗机构和医师的用药情况进行检查和评估，确保用药的合理性。对于发现的医保不合理用药行为，应依法进行处理，包括责令退回骗取的医保基金、处以罚款等措施。####

医保医师用药管理制度的实施与挑战

在实施医保医师用药管理制度的过程中，面临着诸多挑战。一方面，病人需求的复杂性给用药管理带来了困难。不同病人对药物的需求各异，有些药物可能对于某些病人来说非必需，但对于其他病人来说却是必须的。这要求医保医师在用药时既要考虑患者的实际需求，又要遵循医保政策的规定。另一方面，高昂的药物费用也增加了基本医疗保险的负担。为了应对这一挑战，政府应加大对药品价格的监管力度，合理控制药品价格，同时探索多元化的药物采购方式，如引入竞争性的招标采购，促使药品价格下降。此外，医保医师用药管理制度的实施还需要加强信息化建设。建立完善的医保信息系统，实现医保用药信息的实时监控和分析，有助于及时发现和解决不合理用药问题。同时，通过信息化手段还可以提高医保用药管理的效率和准确性。

综上所述，医保医师用药管理制度的构建与实施是医疗保障体系中的重要环节。通过科学、合理的制度设计和严格的监管措施，可以确保医保基金的安全与有效使用，维护广大参保人员的合法权益。未来，随着医疗技术的不断进步和医保政策的不断完善，医保医师用药管理制度也将持续优化和升级，为人民提供更好的医疗保障。

药店医保风险防控制度 (一)

最佳答案法律分析：基本医疗保险药品销售管理规定：（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年备查。

法律依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十三条 定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十四条 定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

什么是医保医师 (二)

最佳答案医保医师指的是在当地医保办注册，可以开具医保处方的医师。

以常熟为例，根据《常熟市医保医师管理暂行办法》第二条 本办法所指的医保医师，是指取得执业医师、执业助理医师或乡村医生执业资格，经市卫生行政部门注册，由医保定点医疗机构聘任，报市人力资源和社会保障行政部门审核批准，在注册的执业地点为本市城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医师。

第三条 实行医保医师登记备案制度，进行统一编码管理。申请医保医师应符合下列基本条件：

（一）取得执业医师、执业助理医师或乡村医生执业资格；

（二）在基本医疗保险定点医疗机构依法执业，具有医疗处方权资格；

（三）能自觉遵守基本医疗保险政策规定，自愿接受社保经办机构监督管理。

《常熟市医保医师管理暂行办法》第六条 医保医师岗位要求：

（一）遵守基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，执行医保告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定，严格遵守基本医疗保险其他政策规定及履行定点服务协议；

（二）认真核验就诊人员医疗保险证卡，执行代配药登记制度，做到人卡相符；

（三）按规定书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，真实记录患者病程，不提供虚假病程记录；

（四）坚持首诊负责制和定向转诊制，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口为患者办理人为性提前或延迟出院；

（五）坚持因病施治原则，做到合理检查，合理用药，合理治疗，对无住院指征但要求住院治疗的参保人员，应给予耐心说服、合理解释，不得诱导参保人员自费住院；

（六）主动配合市社会保险经办机构检查考核。

实施医保医师管理制度有什么现实意义 (三)

最佳答案为进一步加强医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构执业医师的医疗保险服务行为，我市在全市范围内正式推行医保服务医师管理制度，维护医疗保险基金安全和平稳运行。

按照南通市医疗保险服务医师管理暂行办法，凡依法取得执业医师资格或执业助理医师资格，经注册在定点医疗机构中执业，能自觉遵守医疗保险等社会保险制度和政策规定，愿意为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可以向所在定点医疗机构提出医保服务医师申请，在经过审核后备案登记，成为我市基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师。市医保中心针对定点医疗机构及其医保服务医师为参保人员提供的医疗服务行为和发生的医疗保险费用进行监管，对不履行或者不正确履行医保服务医师职责的，例如自费药比例长期较高；不核实患者医保身份；串通他人骗取医疗保险基金等，在考核时根据情节严重情况暂停或取消医保医师资格，追究直接责任人相关责任。

医保服务医师管理制度的实施，将有效维护基本医疗保险运行秩序和医疗保险基金安全，减少医保基金的不合理支出，同时，也规范了定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查，合理用药，合理治疗，切实维护参保人员的合法权益。

医保管理办法及实施细则 (四)

最佳答案为了贯彻落实国家城镇职工医疗保险的方针、政策，不断规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，根据《**市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》和《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（试行）》，结合与各级医疗保险经办中心签定的服务协议及我院实际情况，制定本医保工作管理办法。

一．医保工作基本要求

1．学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。

2．规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

3．合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4．明确医保工作职责，落实监管责任。

5．对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。

6．公布投诉电话，发放《问卷调查表》，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。

7．不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。

二．就诊过程管理

1．坚持以“病人为中心”，热情、方便、周到地为参保患者服务。

2．接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。

3．积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。

4．严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

5．及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具住院小结和继续住院建议证明），报医保科登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。

6．客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算）。

三．诊疗实施管理

1．实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重患者除外）。

2．严格掌握住院标准，执行基本医疗保险《住院医保统筹金支付病种目录》，不得将不符合住院条件的病人收住入院或分解住院。

3．病区主管医生和上级医师应及时为住院患者按有关规定进行检查、治疗，并将所作的各项检查治疗、所用药品全部记录在医嘱单上。

4．避免不必要的重复检查，充分利用本省其他二级医疗机构有价值的检查结果。

5．尽可能使用《基本医疗保险药品目录》药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服务设施，对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施，应事前向患者或家属讲清楚，征求患者或家属意见必要时与其签订《医保患者自费协议书》，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的10%。

6．要求专病专科治疗，建立正常的转诊制度，入院三日内明确诊断，非本科主要治疗疾病或确因病情需要转科治疗，应先组织会诊，科主任提出转诊意见、报医保科登记备案，需转院时应由主管院长同意签字，医保科登记盖章并在社保经办中心办理转院手续。

四．药品及用药管理

1．药剂科应向各临床科室提供当年本院购进《基本医疗保险药品目录》药品的名称、剂量及价格，并保证甲类药品备药率在85%，乙类药品备药率在70%。

2．根据病情选择《基本医疗保险药品目录》中的甲类药，且在同类药品中选择疗效好、价格较低的品种；需使用限制类药物时必须填写《限定支付范围药品及抢救药品使用申请单》，科主任把关签字，医保科登记备案，主管院长审批后使用（抢救时先使用，使用后一天内补报批手续），若不办理审批，按自费处理。

3．治疗用药时应按照以主要疾病（第一诊断）为主，兼顾次要疾病或并发症的原则，所有用药应由主管医生开具，特殊情况下由值班医师临时开具,各病区应安排专人取药。

4．参保患者治愈出院时不带药，慢性病好转出院需带药者一般不超过二个品种十日量。

五．特殊检查、特殊治疗管理

1．常规检查不能确诊，需作特殊检查或治疗（单次费用1000元），应由主治医师人员填写《特殊材料、特殊检查审批单》，科主任签字，医保科登记盖章，主管院长签署意见，经市社保经办中心审批后实施。

2．因病情需要安装人工器官和使用特殊材料，应首先选择国产材料，确无国产或病情有禁忌时，可考虑合资或进口材料，但不能诱导患者和家属使用进口产品。

六．监管与考核

1．各临床科主任对本科室医保病人的诊疗工作和费用控制情况负有指导和监管职责，即为本科医保工作管理责任人，组织本科自查自纠，不断规范医疗行为。

2．医保管理科负责全院医保病人就诊全程的日常监管工作，发现倾向性问题及时与科室主任或相关人员联系，妥善解决存在问题；每月对各科医保病人诊疗工作中执行《医保统筹金支付病种目录》、《陕西省基本医疗保险药品目录》、基本医保支付范围的诊疗项目或服务设施情况及总费用和费用项目等进行检查，并将检查结果结果汇总反馈。

3．根据《**市医保定点医疗机构年度考核暂行办法》内容和要求，医保管理科协同医院质量管理委员会每半年组织一次全院医保工作全面考核，量化评分。

七．奖惩措施

1．科室日常医保工作管理到位、无违反医保政策及规定的行为记录，各级医保工作考核中相关医疗服务质量考核成绩优异，医院每半年给予科室一次性奖励。

2．医保患者就诊中因服务态度或服务措施不当，引起投诉或纠纷，经查实后按医院管理办法相关条款的规定处罚。

3．因不合理检查、不合理治疗及不合理用药，导致费用超出科室平均费用10%、超出费用科室承担30%；超出科室平均费用10%-20%、超出费用科室承担70%；超出科室平均费用20% 、超出费用科室全部承担。

4．医保患者需自费的诊疗项目和必须用药品，应事先告知患者或家属而未告知，也未签定自费协议的所有费用，应全部由开单医生与病人协商承担。

5．医保病人的非主管医生不能开出超过一日量的用药处方，药房取药人员应把好取药关，违反规定的药费应由开处方医生、药剂科发药人员和取药人员与病人家属协商承担

医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理 (五)

最佳答案可以这样管理：

一是规范外配处方，即外配处方必须由定点医疗机构的医师开具，有医师签名和定点医疗机构专有印章。

二是要防止定点医疗机构对处方配药的＂垄断＂，必须明确参保人员能否持方外配，不是由定点医疗机构说了算，而是由参保人员自己决定，即一旦参保人员提出处方外配意愿，定点医疗机构应立即给予盖章证明。

三是严格处方审核，即定点零售药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药，没有定点零售药店药师审核签名不得发药，同时要保存所配处方2年备查等。

医院医保科医保处方管理制度：

1、凡医保使用的药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。

2、处方必须用钢笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

3、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

4、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

5、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。

6、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

7、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

了解了上面的内容，相信你已经知道在面对医保收费员管理制度药店时，你应该怎么做了。如果你还需要更深入的认识，可以看看维衡众网的其他内容。